Le chiffre a de quoi frapper : un simple prélèvement sanguin permettrait de repérer neuf cancers du pancréas sur dix alors qu'ils en sont encore à un stade précoce. L'annonce vient d'un groupe de recherche de l'Université de Kanazawa, au Japon. Elle est relayée par Science Japan, le service d'information de l'Agence japonaise pour la science et la technologie. Pour un cancer qui figure parmi les plus meurtriers, la promesse est considérable. Elle appelle pourtant une lecture prudente, car l'histoire de la détection précoce est jalonnée de résultats spectaculaires en laboratoire qui ont ensuite fondu à l'épreuve du terrain.
Un cancer qui se cache jusqu'au dernier moment
Le cancer du pancréas, dans sa forme la plus fréquente, l'adénocarcinome canalaire, a une réputation sinistre et méritée. Selon les estimations internationales du Centre international de recherche sur le cancer, il tue presque autant de personnes chaque année qu'il en frappe : son taux de mortalité est très proche de son incidence. Aux États-Unis, la Société américaine du cancer situe la survie à cinq ans autour de 13 %, tous stades confondus. Ce taux fait partie des plus bas de toute l'oncologie.
Cette létalité tient d'abord au moment du diagnostic. Le pancréas est profondément enfoui dans l'abdomen, derrière l'estomac. Une tumeur peut y grossir longtemps sans provoquer de symptômes nets. Lorsque des signes apparaissent, comme une jaunisse, des douleurs dorsales, un amaigrissement inexpliqué ou un diabète d'apparition soudaine, la maladie est souvent déjà localement avancée ou métastatique. Seule une minorité de patients, de l'ordre de 15 à 20 %, est alors opérable. Or la chirurgie demeure la seule option offrant une chance réelle de guérison. À l'inverse, les rares tumeurs découvertes à un stade très précoce, souvent par hasard, affichent des taux de survie nettement meilleurs. D'où l'obsession des chercheurs : gagner du temps sur la maladie.
Pas de bon marqueur, pas de bon examen
Le deuxième obstacle est l'absence d'outil fiable. Le seul marqueur sanguin couramment utilisé, le CA 19-9, sert surtout à suivre l'évolution d'un cancer déjà diagnostiqué. Il ne convient pas au dépistage. Il peut s'élever lors de pathologies bénignes, comme une pancréatite ou une obstruction des voies biliaires. Il reste souvent normal aux stades précoces. Une partie de la population, génétiquement incapable de le produire, n'en sécrète jamais. Appliqué à grande échelle, il produirait à la fois trop de fausses alertes et trop de cancers manqués.
L'imagerie ne comble pas ce vide. Le scanner, l'IRM et l'échoendoscopie, qui consiste à introduire une sonde à ultrasons par voie digestive, peuvent révéler de petites lésions. Ils sont toutefois coûteux et parfois invasifs. Ils ne sont pas concevables pour examiner régulièrement des millions de personnes en bonne santé. Ils génèrent en outre leur lot de découvertes fortuites, notamment de petits kystes pancréatiques très fréquents avec l'âge et dont la plupart ne deviendront jamais cancéreux. Aucune autorité sanitaire majeure ne recommande donc aujourd'hui le dépistage du cancer du pancréas dans la population générale.
Ce qu'annonce l'équipe de Kanazawa
C'est dans ce contexte que s'inscrit le travail présenté par le groupe japonais. D'après Science Japan, l'équipe réunit notamment le professeur Taro Yamashita, de la Faculté de médecine de l'Université de Kanazawa, le professeur agrégé Hajime Takatori, directeur du centre d'endoscopie de l'hôpital universitaire, et le professeur adjoint Masaki Miyazawa, rattaché à un centre de recherche et développement consacré spécifiquement au cancer du pancréas au sein de ce même hôpital. L'existence d'une telle structure dédiée témoigne d'un investissement de longue haleine sur cette maladie.
Le message central tient en un chiffre : le test sanguin aurait permis de détecter environ 90 % des cancers du pancréas à un stade précoce. Les éléments rendus publics dans la dépêche ne suffisent cependant pas, à eux seuls, pour juger de la solidité de ce résultat. Plusieurs informations sont indispensables avant de pouvoir parler d'avancée clinique : la nature exacte des marqueurs mesurés, le nombre de patients étudiés, la proportion de tumeurs réellement débutantes dans l'échantillon et surtout le taux de faux positifs.
Que vaut vraiment un taux de 90 % ?
Un taux de détection, que les épidémiologistes appellent la sensibilité, ne dit qu'une moitié de l'histoire. L'autre moitié est la spécificité : la capacité du test à répondre « négatif » chez les personnes qui n'ont pas de cancer. Un test qui déclarerait tout le monde malade aurait une sensibilité de 100 % et serait parfaitement inutile.
Le problème devient aigu avec une maladie relativement rare. Le cancer du pancréas touche, selon les pays, de l'ordre d'une dizaine de personnes sur 100 000 chaque année dans la population générale. Supposons un test à 90 % de sensibilité et 95 % de spécificité, ce qui serait déjà remarquable. Appliqué à 100 000 personnes sans sélection, il repérerait environ 9 des 10 cancers présents, mais il déclencherait aussi près de 5 000 fausses alertes. Chacune de ces fausses alertes signifie de l'anxiété, des scanners, parfois des échoendoscopies ou des biopsies, avec leurs risques et leurs coûts. Même avec une spécificité de 99 %, les faux positifs resteraient environ cent fois plus nombreux que les vrais cancers.
La nature de la cohorte compte tout autant. Les études de mise au point comparent généralement des patients dont le cancer est déjà confirmé à des témoins en bonne santé. Ce schéma tend à surestimer les performances, parce que les deux groupes sont très différents. La vraie difficulté, en pratique, consiste à distinguer un cancer débutant d'une pancréatite chronique, d'un kyste bénin ou d'un diabète banal. Il faut aussi définir précisément ce que l'on appelle « précoce » : un stade I, avec une tumeur de moins de deux centimètres, n'est pas la même chose qu'un stade II déjà étendu aux ganglions. Enfin, un résultat obtenu dans un seul centre, sur une population japonaise, devra être reproduit par des équipes indépendantes, sur d'autres populations et avec d'autres laboratoires d'analyse.
Une course mondiale aux biopsies liquides
L'annonce de Kanazawa s'inscrit dans un mouvement bien plus large : celui des biopsies liquides. Ces techniques cherchent dans le sang les traces laissées par une tumeur, qu'il s'agisse de fragments d'ADN tumoral circulant, de profils de méthylation de l'ADN, de protéines, de petits ARN ou de vésicules extracellulaires. Aux États-Unis, en Europe, en Chine et au Japon, des dizaines d'équipes universitaires et d'entreprises s'y consacrent.
Les tests dits multicancers illustrent l'ambition, et les limites, de ce domaine. Le test Galleri de l'entreprise américaine GRAIL, fondé sur la méthylation de l'ADN, fait l'objet au Royaume-Uni d'un vaste essai mené avec le service de santé public, le NHS, auprès de plus de 100 000 volontaires. Cet essai vise à déterminer si ce type de test réduit effectivement le nombre de cancers diagnostiqués à un stade avancé. Les premières données publiées sur ces outils montrent une bonne spécificité globale, mais une sensibilité nettement plus faible pour les tumeurs de stade I que pour les cancers avancés. C'est précisément le talon d'Achille de toute la discipline : les petites tumeurs libèrent très peu de matériel dans le sang.
Les tests ciblés sur un seul organe, comme celui de Kanazawa, peuvent en principe être mieux optimisés pour une maladie donnée. Ils se heurtent cependant à la même exigence : prouver non seulement qu'ils détectent des cancers, mais que cette détection se traduit par des vies sauvées.
Du laboratoire à la clinique : cibler les bonnes personnes
Parce qu'un dépistage de masse produirait trop de fausses alertes, la plupart des spécialistes s'accordent sur une stratégie ciblée. Il s'agit de concentrer les efforts sur les populations où le risque est suffisamment élevé pour que le rapport entre bénéfices et inconvénients devienne favorable.
Plusieurs groupes sont déjà identifiés. Les personnes ayant plusieurs proches atteints d'un cancer du pancréas en font partie, tout comme les porteurs de certaines mutations héréditaires, comme celles des gènes BRCA2 ou CDKN2A ou le syndrome de Lynch. Des programmes de surveillance par imagerie existent déjà pour ces personnes dans plusieurs pays. S'y ajoutent les patients présentant certains kystes pancréatiques à risque, comme les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses. Un autre groupe suscite un intérêt croissant : les adultes de plus de 50 ans chez qui un diabète apparaît brutalement, sans facteur de risque évident. Chez une petite fraction d'entre eux, ce diabète est en réalité un premier signe du cancer.
C'est dans ces populations qu'un test sanguin fiable pourrait changer la donne. Il servirait de premier filtre peu coûteux et désignerait qui doit passer une imagerie approfondie. Encore faudra-t-il des études prospectives, menées sur des personnes réellement à risque et suivies dans le temps, pour vérifier que le test conserve ses performances hors du cadre expérimental. Il faudra aussi montrer que les tumeurs repérées sont opérables et que la mortalité recule. Viendront ensuite la standardisation industrielle, l'homologation par les autorités sanitaires et l'évaluation du coût.
Le résultat annoncé par l'Université de Kanazawa mérite donc d'être suivi de près. Il ne transforme pas du jour au lendemain le pronostic d'un des cancers les plus redoutés. Il ajoute une pièce à un casse-tête que des laboratoires du monde entier tentent d'assembler depuis des années. Le verdict viendra de la publication détaillée des données, puis de la validation indépendante sur de nouvelles cohortes.