Une femme dans la huitaine, hospitalisée à l'hôpital de Saint-Georges, est morte après avoir été frappée à coups de marchette par un autre patient. C'était en octobre 2025. Près d'un an plus tard, le Directeur des poursuites criminelles et pénales (DPCP) a tranché : il n'y aura pas d'accusation. Le dossier passe donc de la sphère criminelle à la sphère de la santé publique, avec la publication du rapport du coroner Jean-Marc Picard, dont Ma Beauce et TVA Nouvelles ont fait état vendredi.
Et c'est précisément là que le drame prend une autre dimension. Parce que si personne n'est criminellement responsable, il reste une question qui n'a rien de théorique pour les milliers de familles beauceronnes dont un proche est hospitalisé : qui répond de la sécurité d'une personne âgée admise dans une unité de soins?
Ce que l'on sait du dossier
Les éléments confirmés publiquement demeurent minces, ce qui est fréquent dans les dossiers où la vie privée des patients et le secret professionnel s'entremêlent. Selon les informations rapportées par Ma Beauce, le coroner Jean-Marc Picard indique dans son rapport que le DPCP « est venu à la conclusion » qu'aucune accusation ne serait portée. TVA Nouvelles, de son côté, précise que la victime a été tuée à coups de marchette à l'hôpital de Saint-Georges.
Cette absence d'accusation n'est pas un constat d'innocence au sens populaire du terme. En droit criminel canadien, le DPCP doit être convaincu qu'une infraction a été commise, qu'il existe une preuve suffisante et que la poursuite est dans l'intérêt public. Or, lorsque l'auteur présumé d'un geste violent souffre d'un trouble neurocognitif majeur — démence, maladie d'Alzheimer, delirium, séquelles d'un accident vasculaire cérébral — la question de l'intention criminelle et de la capacité de subir un procès se pose d'emblée. L'article 16 du Code criminel prévoit qu'une personne n'est pas responsable pénalement d'un acte commis alors qu'elle était incapable de juger de la nature et de la qualité de cet acte, ou de savoir qu'il était mauvais. Dans les faits, le DPCP écarte régulièrement les poursuites en amont plutôt que d'engager un processus judiciaire voué à une déclaration de non-responsabilité criminelle.
Autrement dit : il est très possible qu'il n'y ait, au sens du droit criminel, aucun coupable. Ce qui ne signifie pas qu'il n'y a rien à corriger.
Le rôle du coroner : chercher les causes, pas les fautes
C'est ici que le travail du coroner devient central. En vertu de la Loi sur les recherches des causes et des circonstances des décès, le coroner ne cherche pas à blâmer. Son mandat consiste à établir l'identité de la personne décédée, la cause probable du décès et les circonstances qui l'entourent, puis, le cas échéant, à formuler des recommandations visant à éviter que le même enchaînement se reproduise. Le Bureau du coroner du Québec insiste d'ailleurs sur cette distinction : l'enquête du coroner n'est ni civile, ni criminelle, ni disciplinaire.
Dans les décès survenus en établissement de santé, les recommandations des coroners touchent presque toujours les mêmes leviers : la surveillance des patients à risque, l'évaluation du potentiel d'agressivité à l'admission, la formation du personnel à la gestion des comportements perturbateurs, la configuration physique des chambres et des unités, la communication entre les équipes lors des changements de quart, ainsi que la présence effective de personnel la nuit et les fins de semaine. Ces recommandations sont adressées aux établissements et au ministère de la Santé et des Services sociaux, mais elles n'ont pas force de loi : leur application repose sur la bonne volonté et, surtout, sur les moyens disponibles.
L'angle mort : hospitaliser côte à côte des patients incompatibles
Voilà le nœud du dossier. Un hôpital de région comme celui de Saint-Georges — le principal établissement de soins aigus de la Beauce, rattaché au CISSS de Chaudière-Appalaches — n'a pas d'unité dédiée aux patients présentant des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD). Ces patients-là existent pourtant en nombre croissant.
Le scénario est connu du réseau : une personne âgée souffrant de troubles cognitifs arrive à l'urgence, souvent pour un motif médical banal (infection urinaire, chute, déshydratation). Elle est hospitalisée. Le délirium s'installe. Elle devient désorientée, agitée, parfois agressive. Comme il n'existe pas de place immédiate en CHSLD, en ressource intermédiaire ou en unité spécialisée, elle reste sur une unité de médecine ordinaire, souvent en chambre double, aux côtés d'un patient vulnérable, immobile ou incapable de se défendre. Ces patients sont désignés dans le jargon administratif comme des « niveaux de soins alternatifs » (NSA) : médicalement stables, mais hospitalisés faute de place ailleurs.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux et l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) ont documenté à plusieurs reprises l'ampleur du phénomène des SCPD et la nécessité d'approches non pharmacologiques encadrées, appuyées par du personnel formé. Le hic, c'est que ces approches — présence continue, accompagnement individualisé, environnement adapté, réduction des stimuli — exigent des ressources humaines. Exactement ce qui manque.
Une pénurie qui n'est pas un détail administratif
En Chaudière-Appalaches, la pression sur la main-d'œuvre du réseau n'a rien de nouveau. Le CISSS régional gère un vaste territoire rural, où la population est plus âgée que la moyenne québécoise et où le recrutement d'infirmières, de préposés aux bénéficiaires et de professionnels en gériatrie demeure difficile. L'Institut de la statistique du Québec projette pour la région une progression soutenue de la part des 65 ans et plus au cours des prochaines décennies, ce qui accroît mécaniquement le nombre d'hospitalisations avec comorbidités cognitives.
À cela s'ajoute la fin progressive du recours aux agences privées de placement, décrétée par Québec, qui a resserré la marge de manœuvre des gestionnaires dans les régions éloignées des grands centres. Une unité de soins qui fonctionne avec un effectif minimal ne peut pas offrir de surveillance rapprochée à un patient agité tout en assurant les soins des autres. Ce n'est pas une question de négligence individuelle : c'est une question de mathématiques.
Le contexte régional immédiat illustre par ailleurs la tension générale sur les services : les négociations avec les regroupements de paramédics demeurent laborieuses, avec des moyens de pression maintenus, comme le rapportait Ma Beauce cette semaine. Chaque maillon de la chaîne des soins urgents est sous contrainte.
Qui répond, alors?
Sans accusation criminelle, la responsabilité se déplace vers d'autres avenues, moins spectaculaires mais bien réelles.
La première est la voie institutionnelle interne. La Loi sur les services de santé et les services sociaux oblige tout établissement à déclarer et à analyser les incidents et accidents, à en informer la personne concernée ou sa famille, et à mettre en place des mesures correctives. Ces analyses passent par un comité de gestion des risques et alimentent le rapport annuel de l'établissement.
La deuxième est la voie des plaintes. Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches peut être saisi par la famille, avec recours possible au Protecteur du citoyen, qui agit à titre de Protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux. Le Protecteur du citoyen a publié à plusieurs reprises des constats sévères sur la sécurité des personnes âgées hébergées ou hospitalisées.
La troisième est la responsabilité civile. Une famille peut poursuivre l'établissement pour manquement à son obligation de sécurité, indépendamment de toute accusation criminelle. Le fardeau de preuve — la prépondérance des probabilités — y est moins lourd qu'en droit criminel.
Enfin, il y a la voie politique. En pleine campagne électorale provinciale, où les candidats de Beauce-Sud, Beauce-Nord et Bellechasse multiplient les engagements sur l'économie, la famille et l'immigration, la capacité du réseau régional à protéger ses patients les plus vulnérables mériterait sa place dans les débats. Les recommandations d'un coroner ne coûtent rien à saluer; elles coûtent quelque chose à appliquer.
Ce qui devrait changer
Les pistes ne sont pas mystérieuses. Elles reviennent, dossier après dossier : dépistage systématique du risque d'agressivité dès l'admission et réévaluation quotidienne; jumelage réfléchi des patients en chambre partagée; chambres individuelles pour les cas à risque; équipes régionales mobiles en SCPD accessibles rapidement, y compris hors des heures ouvrables; formation continue obligatoire du personnel de soins généraux à la gestion de l'agitation; et surtout, réduction du nombre de patients NSA immobilisés à l'hôpital faute de place en hébergement.
Ce dernier point est probablement le plus déterminant. Tant qu'un hôpital de soins aigus servira de salle d'attente pour l'hébergement de longue durée, il continuera de faire cohabiter des personnes dont les besoins sont incompatibles. Le drame de Saint-Georges n'est pas un accident isolé : c'est le symptôme d'un système qui place des gens là où ils ne devraient pas être, et qui espère que rien n'arrive.
La décision du DPCP clôt un volet du dossier. Elle n'en clôt pas la leçon.