Le 24 octobre, à Madrid, lors du congrès annuel de la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO), les premières données de phase III d'un vaccin anticancer personnalisé à ARN messager ont été dévoilées. Mis au point conjointement par l'américaine Moderna et l'allemande Merck (connue en Amérique du Nord sous le nom de MSD), ce traitement, associé à l'immunothérapie de référence, réduirait de 42 % le risque de récidive ou de décès chez des patients opérés d'un mélanome à haut risque, selon les chiffres relayés par le média chinois Sciencenet. Il s'agit de l'un des résultats les plus attendus de la cancérologie de ces dernières années.
Ce que les données annoncent
Le candidat, désigné sous les noms d'intismeran autogene ou mRNA-4157 (V940 chez Merck), est un vaccin dit « individualisé ». Il ne ressemble en rien à un vaccin classique qu'on injecte à tout le monde : il est fabriqué sur mesure pour chaque patient, à partir de sa propre tumeur.
Le principe se déroule en plusieurs étapes. Après l'opération, un échantillon de la tumeur et un échantillon de sang sain sont séquencés. On compare ensuite les deux pour repérer les mutations propres aux cellules cancéreuses. Un algorithme sélectionne jusqu'à 34 « néoantigènes », c'est-à-dire des fragments de protéines anormales que le système immunitaire pourrait reconnaître comme étrangers. L'ARN messager codant pour ces néoantigènes est alors synthétisé, encapsulé dans des nanoparticules lipidiques (la même technologie que celle des vaccins contre la COVID-19) et injecté au patient. L'idée est d'entraîner les lymphocytes T à traquer les cellules tumorales résiduelles qui pourraient provoquer une rechute.
Ce vaccin est administré en combinaison avec le pembrolizumab (commercialisé sous le nom de Keytruda), un inhibiteur de point de contrôle immunitaire de Merck qui lève le « frein » que les tumeurs exercent sur les lymphocytes. C'est cette association qui produit l'effet mesuré : le vaccin désigne les cibles, le pembrolizumab libère les défenses.
Un chemin jalonné depuis la phase II
Ces résultats de phase III confirment une piste ouverte par l'essai de phase II KEYNOTE-942, dont les premiers résultats avaient été publiés en 2023 et suivis de données à plus long terme. Dans cet essai de plus petite taille, l'association avait déjà réduit d'environ 44 % le risque de récidive ou de décès par rapport au pembrolizumab seul chez des patients atteints de mélanome de stade III ou IV réséqué. Le chiffre de 42 % annoncé à Madrid s'inscrit dans cet ordre de grandeur, ce qui renforce la crédibilité du signal : un effet observé dans un petit essai mais reproduit à plus grande échelle est bien moins susceptible d'être un artefact statistique.
Le mélanome est un terrain de choix pour ce type d'approche. C'est un cancer de la peau à forte charge mutationnelle, parce que les rayons ultraviolets abîment massivement l'ADN des cellules cutanées. Plus une tumeur accumule de mutations, plus elle présente de néoantigènes potentiels, donc de cibles pour un vaccin. Les cancers à faible charge mutationnelle, comme certains cancers du pancréas ou de la prostate, offrent moins de prises, ce qui explique pourquoi les premières percées se produisent là.
Une portée qui dépasse le mélanome
L'enjeu dépasse largement le cancer de la peau. Moderna et Merck mènent déjà d'autres essais de phase III de la même plateforme, notamment dans le cancer du poumon non à petites cellules, et explorent d'autres tumeurs solides. Si le principe se confirme, c'est toute la logique de la prévention de la rechute après chirurgie qui pourrait changer. On parle ici de « traitement adjuvant » : les patients opérés n'ont plus de tumeur visible, mais certains abritent des cellules cancéreuses microscopiques responsables de métastases plusieurs mois ou années plus tard. Aujourd'hui, on les traite souvent avec la seule immunothérapie. Un vaccin personnalisé ajouterait une couche de précision.
D'autres acteurs avancent dans la même direction. BioNTech, en partenariat avec Genentech (groupe Roche), développe un vaccin individualisé à ARNm contre le cancer du pancréas, dont les premiers résultats de phase I, publiés dans la revue Nature, ont montré qu'une partie des patients mobilisaient durablement des lymphocytes T dirigés contre leurs néoantigènes. Les vaccins thérapeutiques à ARNm constituent donc désormais un véritable front de recherche, et non plus une curiosité de laboratoire.
Les réserves à garder en tête
Comme toujours avec une annonce faite en congrès, la prudence s'impose. Plusieurs points méritent d'être précisés.
D'abord, les données présentées sont encore partielles et n'ont pas, à ce stade, fait l'objet d'une publication complète évaluée par les pairs dans une revue scientifique. Les communiqués d'entreprise et les présentations orales offrent un premier aperçu, mais ne remplacent pas l'examen détaillé de la méthodologie, des critères d'évaluation et des effets indésirables.
Ensuite, le critère principal de ces essais est la survie sans récidive. C'est un indicateur pertinent et reconnu, mais il ne dit pas encore si les patients vivent plus longtemps. Il faudra attendre des données de survie globale pour mesurer pleinement le bénéfice. Une réduction de 42 % du risque relatif ne se traduit d'ailleurs pas en 42 % de patients épargnés : le bénéfice absolu dépend du risque de départ de chaque groupe.
Enfin, restent les questions pratiques. La fabrication sur mesure est complexe : il faut séquencer, analyser, produire et livrer le vaccin dans un délai compatible avec la prise en charge du patient, et le coût de cette chaîne est élevé. Merck et Moderna ont investi dans une capacité de production dédiée, mais l'accès équitable à un traitement aussi coûteux se posera inévitablement aux systèmes de santé. Quant aux effets indésirables, ceux observés jusqu'ici (fatigue, douleur au point d'injection, symptômes pseudo-grippaux) sont généralement gérables, mais l'association avec une immunothérapie impose une surveillance des réactions immunitaires.
Et maintenant
Les entreprises devraient soumettre les résultats aux autorités réglementaires, notamment la FDA américaine et l'Agence européenne des médicaments, sans qu'un calendrier d'approbation puisse être tenu pour acquis. Les régulateurs examineront de près la solidité des données et la capacité de produire le vaccin à grande échelle.
Pour les patients et les cliniciens, le message est double. D'un côté, la preuve de principe d'un vaccin anticancer personnalisé, fondé sur la technologie de l'ARN messager que la pandémie a propulsée, semble désormais acquise pour au moins un cancer. De l'autre, le chemin vers une disponibilité large reste long, et chaque extension à une nouvelle tumeur devra être démontrée par ses propres essais. Après des décennies de promesses déçues autour des vaccins thérapeutiques contre le cancer, cette annonce n'est pas un aboutissement, mais elle constitue sans doute le signal le plus solide jamais obtenu dans ce domaine.