Un homme en situation d'itinérance est mort dans la rue à Montréal après s'être vu refuser l'accès à un refuge. Dans le rapport qu'elle a rendu public, la coroner Mylène Servant parle d'une « occasion manquée ». Selon le compte rendu de Radio-Canada, elle estime que la prise en charge de cet homme, après ce refus, aurait dû être différente.
La formule est sobre, mais elle vise juste. Elle ne désigne pas seulement une mauvaise nuit ou une décision malheureuse. Elle met en lumière un moment précis où plusieurs services auraient pu intervenir, et où aucun ne l'a fait jusqu'au bout. Ce rapport s'ajoute à d'autres qui, depuis quelques années, décrivent les mêmes zones grises dans l'accompagnement des personnes sans abri à Montréal.
Ce que dit le rapport, et ce qu'on en sait
Le cœur de l'affaire tient en une séquence : un refuge refuse d'héberger un homme, et celui-ci se retrouve dehors, sans relais. Pour la Dre Servant, le refus lui-même n'est pas le seul problème. Le vrai problème est ce qui ne s'est pas produit ensuite. Rien n'a été fait pour orienter cet homme vers une autre ressource. Aucun service de santé n'a pris le relais. Personne n'a évalué sa vulnérabilité ce soir-là.
Il faut être prudent sur les détails. Le rapport complet peut être obtenu auprès du Bureau du coroner, et c'est lui qui précise le déroulement des faits, la cause médicale du décès et la liste exacte des recommandations. D'après Radio-Canada, la coroner vise l'articulation entre l'hébergement d'urgence et le réseau de la santé. C'est précisément ce point de jonction qu'elle juge défaillant. Nous n'avons pas pu vérifier de façon indépendante le contenu intégral des recommandations. Nous n'attribuons donc pas à la coroner de reproches précis à tel refuge, à tel établissement de santé ou au service d'urgence, au-delà de ce qui a été rapporté.
Le refus d'hébergement, un angle mort connu
Ce n'est pas la première fois qu'un décès met en lumière ce moment critique. Les intervenants du milieu le décrivent depuis longtemps. Un refuge peut refuser quelqu'un pour plusieurs raisons :
- il est plein ;
- la personne est fortement intoxiquée ;
- elle a un comportement jugé dangereux pour les autres ;
- elle a déjà été suspendue de la ressource.
- Faut-il un protocole commun obligeant tout refuge qui refuse une personne à la diriger activement vers une autre ressource, avec un suivi ?
- Le réseau de la santé doit-il disposer d'équipes mobiles de nuit capables de se déplacer rapidement après un refus ?
- Qui coordonne en temps réel le nombre de places disponibles entre les refuges de l'île ?
Chacune de ces règles a sa logique. Un refuge doit protéger ses résidents et son personnel, souvent avec des équipes réduites la nuit.
Le problème est ailleurs. Au Québec, aucune règle générale n'oblige un refuge qui ferme sa porte à s'assurer que la personne a une autre option. Il peut appeler une autre ressource, joindre une équipe de proximité ou demander une évaluation médicale, mais la pratique varie d'un organisme à l'autre. Or, les personnes le plus souvent refusées sont justement les plus fragiles : intoxiquées, en crise, malades ou épuisées. Pour elles, une nuit dehors peut être mortelle, surtout lorsque le froid ou la maladie s'en mêlent.
C'est dans cette zone que se glisse l'« occasion manquée » évoquée par la coroner. Le refuge considère souvent son rôle terminé une fois le refus signifié. Le réseau de la santé n'intervient que si on l'appelle. Les services d'urgence, eux, répondent à des situations aiguës, pas à une vulnérabilité diffuse. Entre ces trois acteurs, personne n'est clairement responsable de la suite.
Une population qui a beaucoup augmenté
Cet angle mort pèse plus lourd qu'avant, parce que la population concernée a fortement grossi. Le dénombrement de l'itinérance visible réalisé en 2022 a recensé 4 690 personnes à Montréal. C'est une hausse d'environ un tiers par rapport au dénombrement de 2018. Depuis, les organismes du centre-ville, de l'est de la ville et de plusieurs arrondissements périphériques décrivent des refuges régulièrement pleins. Ils observent aussi des profils plus lourds, marqués par la toxicomanie, les troubles de santé mentale et les problèmes de santé physique.
La gouvernance a aussi changé. Depuis la création de Santé Québec, la gestion des établissements du réseau a été centralisée. Les CIUSSS montréalais demeurent toutefois les acteurs de terrain en matière d'itinérance. Pour les organismes communautaires, cette réorganisation ajoute un interlocuteur, alors que la coordination de nuit, elle, reste largement informelle.
Ce que peut, et ne peut pas, faire une coroner
Il faut rappeler la portée exacte de ce type de rapport. Au Québec, le coroner enquête sur les causes et les circonstances des décès obscurs, violents ou survenus dans des conditions qui soulèvent des questions. Son rôle n'est pas de juger. Il ne se prononce jamais sur la responsabilité civile ou criminelle de qui que ce soit. Il établit les faits, puis formule, s'il le juge utile, des recommandations pour éviter d'autres décès semblables.
Ces recommandations ne sont pas contraignantes. Un ministère, un établissement de santé ou un organisme communautaire peut les appliquer en partie, les appliquer entièrement ou les ignorer. Le Bureau du coroner transmet ses recommandations aux organisations visées et leur demande de faire état des mesures prises. Mais aucune sanction ne vient punir l'inaction. Le poids d'un rapport dépend donc surtout de l'attention publique qu'il suscite et de la volonté des organisations visées.
C'est la principale limite de l'exercice. Un rapport de coroner peut décrire avec précision une faille, sans avoir le pouvoir de la corriger.
Des précédents qui résonnent
Montréal a déjà connu des décès qui ont révélé des failles semblables. Le plus marquant reste celui de Raphaël André. Cet Innu a été retrouvé mort en janvier 2021, pendant le couvre-feu sanitaire, dans une toilette chimique. Il se trouvait à proximité d'un refuge du centre-ville qui avait dû fermer ses portes la nuit. Son décès avait provoqué une onde de choc. Peu après, la Cour supérieure avait soustrait les personnes en situation d'itinérance à l'application du couvre-feu, à la demande de la Clinique juridique itinérante. Le gouvernement s'était ensuite résigné à les exempter.
Ce cas illustrait déjà le même mécanisme : une porte fermée, aucune option de rechange, et une personne vulnérable laissée seule la nuit. Des morts de personnes autochtones et inuites dans les rues de Montréal ont aussi soulevé, ces dernières années, la question de l'accès culturellement adapté aux ressources.
Les recommandations issues de ces décès ont-elles été appliquées ? Il est difficile de répondre de façon catégorique sans consulter les suivis officiels, organisme par organisme. Nous n'avons pas été en mesure de vérifier l'état d'application de ces recommandations antérieures. Nous nous abstenons donc de conclure qu'elles ont, ou non, été mises en œuvre. Un constat s'impose toutefois : le rapport de la Dre Servant décrit, en 2026, une faille de coordination au moment du refus. Cette faille ressemble fortement à celles que les intervenants dénoncent depuis des années.
Les questions qui restent
Ce rapport soulève plusieurs questions concrètes pour les acteurs montréalais :
Le rapport est publié en pleine campagne électorale québécoise, dominée pour l'instant par d'autres enjeux. Il pourrait remettre l'itinérance à l'ordre du jour, du moins à Montréal. Mais l'histoire des rapports de coroner le montre : sans suivi public insistant, leurs recommandations risquent de rejoindre les précédentes. Et la prochaine « occasion manquée » risque de se produire au même endroit, au moment où une porte se referme.