Il y a, dans presque tous les dossiers de ce type, deux histoires parallèles. Celle que le document officiel raconte, et celle que la famille continue de porter parce que personne n'a accepté de l'écrire. Le rapport du coroner sur la mort de Maëlyne Lugez, rendu public cette semaine et qualifié de « dévastateur » par Radio-Canada, illustre cette fracture avec une netteté presque brutale.
D'un côté, le maire de Lévis, Steven Blaney, qui a pris la parole pour réaffirmer sa confiance envers le Service de police de la Ville de Lévis. De l'autre, Samuel Lugez, le père de l'adolescente, qui dit ressentir à la fois du soulagement et de l'amertume : soulagement parce qu'un document public valide enfin une partie de ce qu'il répète depuis des mois; amertume parce que, selon lui, il manque un volet essentiel — celui de l'abandon de sa fille par le réseau de la santé.
C'est cette absence, plus encore que les constats du rapport, qui mérite d'être examinée. Parce qu'elle n'est pas un oubli individuel. Elle est le produit d'une architecture institutionnelle qui découpe la vie d'une personne en tranches administratives et qui, quand la personne meurt, n'a aucun mécanisme prévu pour recoller les morceaux.
Le mandat d'un coroner, et ses murs
Au Québec, l'investigation d'un coroner est encadrée par la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès. Le mandat est précis : établir l'identité de la personne décédée, la cause probable du décès, les circonstances qui l'entourent, et formuler, s'il y a lieu, des recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine.
Ce mandat comporte deux limites que le public sous-estime souvent. D'abord, un coroner ne peut se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle de qui que ce soit. Il peut décrire une défaillance, nommer un service, recommander un changement de pratique — il ne peut pas conclure qu'un organisme est fautif au sens juridique. Ensuite, et c'est plus déterminant ici, l'étendue de l'investigation relève largement du jugement du coroner lui-même. Rien ne l'oblige à reconstituer l'ensemble du parcours de soins d'une personne si, à ses yeux, ce parcours n'éclaire pas la cause probable du décès.
Autrement dit : un rapport peut être sévère, documenté, accablant même pour certaines institutions, et laisser intact un pan du dossier que la famille considère comme central. Ce n'est pas une contradiction. C'est le fonctionnement normal de l'outil. Le problème, c'est qu'aucun autre outil ne vient prendre le relais de façon automatique.
Le parcours de soins, angle mort structurel
Quand une famille affirme qu'un proche a été « abandonné par le système de santé », elle décrit rarement un geste unique. Elle décrit une succession : une consultation où l'on n'a pas creusé, un suivi qui ne s'est jamais matérialisé, un transfert entre services où le dossier s'est perdu, une liste d'attente, un congé donné trop tôt, une ligne téléphonique qui renvoie à une autre ligne téléphonique.
Or, chacun de ces maillons relève d'une instance différente. Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services d'un établissement examine les plaintes concernant ce même établissement. Le Protecteur du citoyen peut intervenir en deuxième ligne, mais sur plainte et dans un cadre précis. Le Collège des médecins et les autres ordres professionnels se penchent sur la conduite de leurs membres, un professionnel à la fois. La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse a compétence sur les situations touchant les droits d'un enfant. Aucune de ces instances n'a pour mission de reconstituer la trajectoire complète d'une personne à travers l'ensemble du réseau.
C'est exactement le vide dans lequel tombe la critique de Samuel Lugez. Il ne demande pas qu'on punisse quelqu'un : il demande qu'on regarde la séquence entière. Et cette demande, au Québec comme dans la plupart des systèmes de santé publics, ne correspond à aucune porte d'entrée claire. Il faut une commission d'enquête publique, un mandat ministériel spécial ou une enquête publique du coroner — trois mécanismes discrétionnaires, déclenchés par une décision politique ou administrative, jamais par le simple fait qu'une famille en fait la demande.
Un maire qui parle de police quand le père parle de santé
La réaction de Steven Blaney, telle que rapportée par Radio-Canada, est révélatrice d'un autre angle mort : celui du périmètre de responsabilité.
Une ville est responsable de son corps de police. Un maire qui réagit à un rapport de coroner parlera donc de son corps de police, parce que c'est le seul terrain sur lequel il a une autorité réelle et une reddition de comptes à assumer. Le réseau de la santé, lui, relève du gouvernement du Québec et, sur la Rive-Sud, du CISSS de Chaudière-Appalaches. Le maire de Lévis n'y a aucune prise.
Le résultat est une conversation publique où deux acteurs répondent à des questions différentes. Le père parle de soins; l'élu municipal parle de policiers. Personne ne ment, personne n'esquive vraiment — et personne n'occupe le terrain de la responsabilité globale, parce que ce terrain n'appartient à personne.
À noter que, du côté municipal, la reddition de comptes en matière policière repose sur un dispositif lui aussi fragmenté : le Commissaire à la déontologie policière pour la conduite des agents, le Bureau des enquêtes indépendantes lorsqu'une intervention policière est en cause, et le conseil municipal pour l'orientation générale du service. Un maire peut donc « faire confiance » à son service de police sans que cette confiance constitue, en elle-même, un examen indépendant.
Lévis, une ville sous tension
Ce dossier arrive dans un conseil municipal déjà traversé par des débats sur la sécurité. L'opposition officielle, Lévis Force 10, réclame par exemple l'installation de caméras de surveillance pour freiner une vague de vandalisme, selon ce que rapportait également Radio-Canada. La juxtaposition n'est pas anodine : elle montre à quel point la sécurité publique est devenue le prisme dominant de la politique municipale, y compris dans des dossiers où l'enjeu principal est ailleurs — dans l'accès aux soins, dans la santé mentale des adolescents, dans la continuité des services.
Le contexte électoral provincial amplifie le phénomène. Dans Chaudière-Appalaches, les candidats des principaux partis se sont récemment affrontés lors d'un débat organisé par Radio-Canada autour de trois thèmes, dont la santé. Dans la région de Québec, le Parti québécois s'engage de son côté à préserver la vocation médicale de l'Hôtel-Dieu de Québec. La santé est partout dans les discours. La question de savoir qui examine les trajectoires individuelles quand elles échouent, elle, n'y figure jamais.
Ce qui pourrait bouger
Trois avenues existent concrètement. La première : une demande d'enquête publique du coroner, qui permettrait d'entendre des témoins sous serment et d'élargir le mandat au parcours de soins. La deuxième : une saisine du Protecteur du citoyen sur le volet santé, qui a le pouvoir d'examiner les services rendus par un établissement et de formuler des recommandations publiques. La troisième : un mandat d'examen confié par le ministère à une instance externe, comme cela s'est fait dans d'autres dossiers ayant provoqué une onde de choc publique.
Aucune de ces trois voies ne s'ouvre automatiquement. Toutes dépendent d'une décision que quelqu'un, quelque part, doit choisir de prendre. C'est précisément ce que la sortie de Samuel Lugez met en lumière : dans ce dossier, il n'existe pas d'instance dont la mission soit de répondre à sa question. Il y a des institutions qui répondent, chacune, à un fragment de celle-ci.
Les recommandations du coroner, quand elles touchent des pratiques policières ou des protocoles d'intervention, ont une vraie valeur. Elles ont déjà fait changer des façons de faire ailleurs au Québec. Mais elles ne remplacent pas un examen du parcours d'une jeune personne à travers un réseau de santé qui, de l'aveu de nombreux intervenants, peine à assurer la continuité des soins en santé mentale chez les adolescents. Tant que ce volet restera sans guichet, d'autres familles se retrouveront devant le même constat : un document officiel qui dit beaucoup, et qui s'arrête juste avant l'essentiel.